cistectomia radicale robot-assistita
La cistectomia radicale robotica rappresenta una delle opzioni terapeutiche per il trattamento del tumore della vescica muscolo-infiltrante o per forme non infiltranti ad alto rischio che non rispondono ai trattamenti endovescicali. L’intervento consiste nella rimozione completa della vescica urinaria e, nell’uomo, della prostata e delle vescicole seminali; nella donna può includere utero, ovaie e parte della parete vaginale. L’approccio robotico permette di mantenere la radicalità oncologica, riducendo l’invasività e facilitando il recupero postoperatorio.
indicazioni
L’indicazione alla cistectomia radicale viene posta a seguito di un approfondito iter diagnostico che include la resezione transuretrale della neoplasia e la stadiazione. Le principali indicazioni cliniche includono:
- Tumore della Vescica Muscolo-Infiltrante
- Tumore Non Muscolo-Infiltrante ad Alto Rischio: casi in cui la neoplasia, pur non avendo ancora invaso la muscolare, presenta caratteristiche di elevata aggressività o recidiva persistente nonostante i trattamenti
- Cistectomia di Salvataggio: Intervento indicato in pazienti che presentano una recidiva di malattia dopo trattamenti conservativi di “bladder-sparing”
E’ oggi importante una valutazione preoperatoria multidiscilinare che includa la visita oncologica. L’intervento inoltre spesso è preceduto da un ciclo di chemioterapia neoadiuvante (prima dell’intervento), con l’obiettivo di migliorare il controllo oncologico.
tecnica chirurgica
L’intervento di cistectomia radicale robotica viene eseguito tramite piccoli trocar trans-addominali che permettono l’inserimento della telecamera ad alta definizione e degli strumenti del sistema robotico.
La prima fase prevede l’isolamento degli ureteri e la rimozione della vescica (associata alla prostata nell’uomo e, in casi selezionati, all’utero nella donna). Si procede quindi alla rimozione sistematica dei linfonodi pelvici per la stadiazione e la prognosi oncologica. In pazienti selezionati, la precisione robotica consente di preservare i fasci neurovascolari deputati alla funzione erettile e le strutture di sostegno del piano pelvico.
Una volta completata la rimozione della vescica e dei linfonodi, si ottiene una emostasi accurata e si procede alla fase ricostruttiva. Nel paragrafo successivo vengono elencati i possibili tipi di derivazioni che vengono confezionati durante la cistectomia radicale robotica.
tipi di derivazione urinaria
Dopo l’asportazione della vescica, è necessario ricostruire una modalità per permettere l’escrezione dell’urina. La scelta della derivazione dipende dall’estensione della malattia, dall’età e dalle condizioni generali del paziente.
- Neovescica ileale ortotopica: si utilizza un segmento di circa 40 cm di intestino tenue (ileo) per confezionare una nuova vescica alla quale vengono collegati gli ureteri e che viene a sua volta anastomizzata all’uretra.
- Condotto ileale: viene isolato un breve tratto ileale al quale vengono anastomizzati gli ureteri. Viene quindi confezionato uno stoma a livello cutaneo dal quale l’urina fuoriesce venendo e viene raccolta in un dispositivo adesivo esterno.
- Ureterocutaneostomia: gli ureteri vengono collegati direttamente alla cute in una o due stomie cutanee. Questa soluzione prevede il mantenimento di cateterini ureterali e l’applicazione di uno o due dispositivi adesivi esterni per la raccolta delle urine.
complicanze chirurgiche
La cistectomia radicale, anche se effettuata con tecnica robotica, rappresenta un intervento a elevata complessità chirurgica con un importante rischio di complicanze perioperatorie.
Presso l’Ospedale San Raffaele sono stati implementati strumenti di raccolta dati e protocolli rigorosi che hanno permesso di affinare la tecnica, con l’obiettivo di minimizzare il rischio di eventi avversi severi e ottimizzare la gestione del paziente nel perioperatorio.
Sebbene l’approccio robotico riduca l’invasività, la natura dell’intervento che prevede una importante fase demolitiva e la mobilizzazione e isolamento dell’intestino espone il paziente a diversi tipi di complicanze.
Le principali complicanze possono includere sanguinamento, infezioni delle vie urinarie, febbre o ritardi nella ripresa della motilità intestinale (ileo post-operatorio). Sebbene la maggior parte di queste condizioni sia gestibile con una terapia medica conservativa, possono rendersi necessarie manovre invasive o un re-intervento chirurgico per la risoluzione del quadro clinico. Sono inoltre possibili complicanze tromboemboliche o cardiopolmonari, che nella maggior parte dei casi vengono gestite senza la necessità di ulteriori procedure.
Protocollo eras
Presso l’Ospedale San Raffaele, ogni paziente viene trattato secondo i principi del protocollo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), un approccio multidisciplinare volto a ottimizzare il recupero post-operatorio dopo cistectomia radicale robotica.
Questo percorso prevede una valutazione specifica prima dell’intervento e una gestione attiva durante e dopo la chirurgia, focalizzata sulla mobilizzazione precoce, sulla riduzione del dolore senza l’uso eccessivo di oppioidi e sulla ripresa rapida dell’alimentazione naturale.
L’applicazione di questi standard permette di ridurre la degenza ospedaliera e di minimizzare l’impatto dell’intervento sulla fisiologia del paziente.
follow-up
La dimissione dall’ospedale è un momento importante, ma non rappresenta la fine del percorso di cura. Presso l’Ospedale San Raffaele di Milano è stato istituito l’Ambulatorio Cistectomie, una struttura dedicata alla gestione dei pazienti che hanno subito l’intervento di cistectomia radicale.
All’interno di questo ambulatorio, il paziente viene seguito regolarmente per monitoraggio clinico con valutazione della funzione renale, degli elettroliti e dello stato nutrizionale; gestione delle derivazioni e supporto per la gestione dello stoma; follow-up oncologico e supporto funzionale.
