tumore della prostata – Terapia

La terapia del tumore della prostata deve essere personalizzata sulla base delle caratteristiche della malattia, età e comorbidità, oltre che sulle preferenze del paziente stesso. Non tutti i tumori della prostata richiedono un trattamento immediato. Le forme a basso rischio possono essere seguite nel tempo attraverso un programma di sorveglianza attiva, mentre nei tumori clinicamente significativi può essere indicato un trattamento con intento curativo, principalmente mediante prostatectomia radicale o radioterapia.Nei pazienti con malattia localmente avanzata o metastatica può invece essere necessario un approccio multimodale volto a integrare i trattamenti locali con terapie sistemiche.

L’obiettivo è sempre quello di ottenere il miglior controllo oncologico possibile, cercando contemporaneamente di preservare la qualità di vita e le funzioni urinarie e sessuali.

Sorveglianza attiva

La diagnosi di un tumore della prostata non significa necessariamente che sia necessario intervenire immediatamente. Nei pazienti accuratamente selezionati con tumore a basso rischio, e in alcuni casi con caratteristiche favorevoli di rischio intermedio, la sorveglianza attiva rappresenta una strategia consolidata. L’obiettivo è evitare o ritardare un trattamento radicale nei pazienti nei quali il tumore presenta una bassa probabilità di progressione significativa, mantenendo comunque la possibilità di intervenire con intento curativo qualora la malattia mostri caratteristiche di maggiore aggressività.

La sorveglianza attiva non significa quindi “non curare” il tumore, ma monitorarlo in maniera strutturata. Il percorso prevede generalmente controlli periodici del PSA, visita urologica, risonanza magnetica multiparametrica della prostata e biopsie di controllo secondo protocolli definiti sulla base delle caratteristiche individuali del paziente. Particolare attenzione viene posta all’eventuale aumento del grado tumorale alla biopsia o alla comparsa di caratteristiche radiologiche e cliniche suggestive di progressione.

Quando durante il follow-up viene documentata una progressione, il paziente può essere indirizzato verso un trattamento radicale, come la prostatectomia radicale o la radioterapia.

La sorveglianza attiva consente quindi, nei pazienti appropriati, di ridurre il rischio di trattamenti non necessari e dei loro possibili effetti collaterali senza compromettere la possibilità di intervenire successivamente con intento curativo.

prostatectomia radicale robot-assistita

La prostatectomia radicale consiste nella rimozione completa della prostata e delle vescicole seminali ed è uno dei principali trattamenti con intento curativo del tumore della prostata localizzato e di forme selezionate di malattia localmente avanzata.

Oggi la prostatectomia viene eseguita nella maggior parte dei centri ad alto volume con tecniche mini-invasive robot-assistite. La chirurgia robotica consente al chirurgo di operare attraverso piccole incisioni utilizzando una visione tridimensionale ad alta definizione e strumenti articolati di elevata precisione.

Una parte fondamentale della chirurgia moderna consiste nel raggiungere un equilibrio tra radicalità oncologica e preservazione funzionale. Quando la localizzazione e l’aggressività del tumore lo consentono, è possibile preservare i fasci neurovascolari coinvolti nella funzione erettile e le strutture anatomiche importanti per la continenza urinaria. La prostatectomia robotica può essere eseguita con approccio multi-port oppure, in pazienti selezionati, mediante piattaforme single-port. La scelta della tecnica dipende dalle caratteristiche anatomiche del paziente, dall’estensione della malattia e dall’esperienza del centro.

Dopo l’intervento, il PSA rappresenta il principale parametro utilizzato per il follow-up. In caso di persistenza o successivo aumento del PSA, può essere necessario valutare ulteriori trattamenti, in particolare la radioterapia di salvataggio, eventualmente associata a terapia ormonale sulla base delle caratteristiche della recidiva.

terapia focale

Le terapie focali hanno l’obiettivo di trattare selettivamente la parte della prostata dove è visibile il tumore all’imaging (risonanza magnetica), cercando di preservare il più possibile il tessuto prostatico sano e le strutture responsabili della continenza e della funzione sessuale.

Tra le tecniche maggiormente studiate vi sono l’elettroporazione irreversibile (IRE), l’HIFU (High-Intensity Focused Ultrasound) e la crioablazione.

La terapia focale può risultare particolarmente interessante nei pazienti con malattia localizzata e ben identificabile mediante imaging, ma il suo ruolo nel trattamento del tumore della prostata è ancora oggetto di ricerca. Le evidenze disponibili suggeriscono risultati funzionali favorevoli in pazienti selezionati, ma i dati sul controllo oncologico a lungo termine sono meno consolidati rispetto a quelli disponibili per prostatectomia radicale e radioterapia.

La selezione del paziente è pertanto fondamentale e deve tenere conto di caratteristiche cliniche, istologiche e radiologiche. Anche dopo una terapia focale è necessario un programma di follow-up rigoroso, basato su PSA, risonanza magnetica ed eventuali biopsie di controllo.

radioterapia con intento radicale

La radioterapia rappresenta uno dei principali trattamenti con intento curativo del tumore della prostata localizzato e localmente avanzato. Le moderne tecniche di radioterapia consentono di somministrare dosi elevate di radiazioni alla prostata, limitando il più possibile l’esposizione degli organi vicini, come retto e vescica. Tra le principali modalità vi sono la radioterapia a fasci esterni, generalmente eseguita con tecniche IMRT/VMAT associate a sistemi di image-guided radiotherapy (IGRT), e la brachiterapia.Il trattamento radioterapico può essere modulato in funzione del rischio oncologico. Nei pazienti con malattia a rischio più elevato, la radioterapia viene frequentemente associata alla terapia di deprivazione androgenica (ADT), con durata e intensità definite sulla base delle caratteristiche della malattia.

Nei pazienti con tumore localizzato, prostatectomia radicale e radioterapia offrono elevate possibilità di controllo oncologico. La scelta tra le due strategie deve essere personalizzata considerando caratteristiche del tumore, età e aspettativa di vita, condizioni generali, funzione urinaria e sessuale, possibili effetti collaterali e preferenze del paziente.

Dopo la radioterapia, il PSA si riduce raggiungendo un nadir e il follow-up prevede pertanto controlli periodici del PSA.

terapie di salvataggio

Una recidiva dopo un trattamento con intento curativo non significa necessariamente che non sia più possibile ottenere un controllo della malattia. Dopo prostatectomia radicale, la comparsa di un aumento del PSA può indicare una recidiva biochimica. In pazienti selezionati, la radioterapia di salvataggio sulla loggia prostatica rappresenta un trattamento potenzialmente curativo e deve essere presa in considerazione.

La PET con PSMA può essere utilizzata nei pazienti appropriati per identificare eventuali sedi di malattia al di fuori della loggia prostatica e contribuire alla pianificazione del trattamento. Le linee guida EAU raccomandano di utilizzare gli esami di imaging quando il loro risultato può modificare la strategia terapeutica. In pazienti selezionati, la radioterapia di salvataggio può essere associata alla terapia ormonale, in funzione del rischio di progressione. Anche dopo radioterapia primaria può verificarsi una recidiva locale. In questi casi è fondamentale distinguere una recidiva confinata alla prostata da una malattia già diffusa. La valutazione può comprendere PET con PSMA, risonanza magnetica e, quando indicato, biopsia prostatica per confermare istologicamente la recidiva.

Nei pazienti altamente selezionati con recidiva esclusivamente locale possono essere considerate procedure di salvataggio come prostatectomia radicale, brachiterapia o radioterapia stereotassica in centri con esperienza specifica. Altre strategie, come HIFU o crioterapia di salvataggio, devono essere considerate con maggiore cautela e preferibilmente nell’ambito di studi clinici o protocolli prospettici.

terapie sistemiche

Quando il tumore della prostata presenta caratteristiche di elevato rischio, coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza, il trattamento locale può non essere sufficiente e può essere necessario ricorrere a terapie sistemiche. La terapia ormonale ha l’obiettivo di ridurre la stimolazione del tumore da parte degli androgeni. Può essere utilizzata in associazione alla radioterapia in alcune forme di malattia localizzata o localmente avanzata, nel trattamento delle recidive e soprattutto nella malattia metastatica.

Negli ultimi anni il trattamento sistemico del tumore della prostata si è notevolmente evoluto ed esistono oggi farmaci estremamente efficaci in grado di migliorare in maniera significativa i risultati oncologici. L’introduzione di tali terapie rappresenta uno dei principali progressi in ambito oncologico nel tumore della prostata, migliorando i risultati nei pazienti affetti da tale malattia. Oltre alla deprivazione androgenica sono infatti oggi disponibili farmaci che agiscono in maniera più specifica sulla via del recettore degli androgeni, tra cui abiraterone, enzalutamide, apalutamide e darolutamide. In pazienti selezionati, questi farmaci possono essere associati alla terapia ormonale per migliorare il controllo della malattia. In alcune forme di malattia metastatica, soprattutto nei pazienti idonei a trattamenti più intensivi, può essere indicata anche la chemioterapia, generalmente con docetaxel, in combinazione con la terapia ormonale e, in determinati scenari clinici, con un ulteriore farmaco mirato alla via del recettore degli androgeni. Sono disponibili inoltre terapie personalizzate che vengono somministrate in pazienti con mutazioni di determinati geni o che vadano a colpire selettivamente le cellule che esprimono PSMA.

La scelta del trattamento sistemico dipende dallo stato della malattia, dalla presenza e dalla sede delle metastasi, dalla velocità di progressione, dalle precedenti terapie, dalle condizioni generali del paziente e da eventuali caratteristiche molecolari del tumore.